Hace poco me llegó a consulta una paciente con diarrea acuosa. Sin fiebre, sin náusea, sin vómito, sin malestar general. Solo evacuaciones líquidas, tan líquidas que (en sus propias palabras) eran agua. Se asustó, fue a que la revisaran y salió con una receta de metronidazol.
El metronidazol es un antibiótico (con actividad también contra amibas y otros parásitos) que en México se receta casi por reflejo ante cualquier cosa que suene a infección estomacal o intestinal. Es de los medicamentos más recetados y más automedicados del país para la diarrea.
A ella no solo no la curó. La empeoró. A los pocos días de tomarlo tenía náusea que antes no tenía, un sabor metálico en la boca que no se le quitaba, y la diarrea seguía exactamente igual.
¿El metronidazol sirve para la diarrea?
Cuando un antibiótico no está indicado, no hay ningún beneficio posible. No hay bacteria que matar. Lo que sí viene completo, en cambio, es el paquete de efectos adversos. En el caso del metronidazol, náusea, sabor metálico, dolor de cabeza y molestias estomacales.
Y hay un daño menos visible. Los antibióticos no distinguen entre bacterias malas y buenas; también arrasan con parte de la microbiota intestinal (los billones de bacterias que viven normalmente en el intestino y que ayudan a digerir y a defendernos de infecciones). Un intestino que está tratando de recuperarse de una diarrea, con su microbiota recién bombardeada, tiene más dificultad para volver a la normalidad. Por eso un antibiótico innecesario puede prolongar o empeorar una diarrea que se iba a quitar sola. En el peor de los casos, ese desequilibrio abre la puerta a una infección por Clostridioides difficile, una bacteria oportunista que causa diarreas mucho más graves que la original.
Esto no es un problema raro. En una encuesta a médicos generales en México, el 90.7% de los pacientes con diarrea aguda salió de la consulta con un antimicrobiano. En ese mismo estudio, el 70.5% de los pacientes estaba bien a las 48 horas, y todos se habían recuperado en un máximo de 4 días. Es decir, se está medicando con antibióticos una enfermedad que se cura sola en cuestión de días.
¿Qué causa la diarrea? Casi siempre virus o toxinas
La inmensa mayoría de las diarreas agudas son virales. El norovirus es la causa más común en adultos (tan solo en Estados Unidos se estiman alrededor de 21 millones de casos al año) y el rotavirus lo era en niños hasta que llegó su vacuna. Las bacterias son la minoría; cuando se busca una en las heces con un cultivo, sale positivo en menos del 6% de los casos.
El otro grupo importante son las toxinas. Algunas bacterias (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) crecen en alimentos mal preparados o mal refrigerados y van dejando ahí sus toxinas. El pastel con crema que pasó la tarde fuera del refrigerador, el arroz recalentado, el guisado que se cocinó en grandes cantidades y se quedó enfriando toda la noche en la olla. Al comerlos, lo que enferma no es la bacteria, es la toxina que ya estaba formada en el alimento. Por eso los síntomas empiezan rápido (entre 1 y 16 horas después de comer), con vómito o diarrea acuosa, y por eso un antibiótico no tiene ahí ningún papel. No hay infección que tratar.
Los dos grupos comparten algo importante, se autolimitan. Autolimitarse significa que el cuerpo resuelve la enfermedad por sí solo, sin ningún tratamiento específico. Los virus dejan de replicarse cuando el sistema inmune los controla (por eso una diarrea viral dura casi siempre de 1 a 3 días) y las toxinas se eliminan, literalmente, con las evacuaciones. La diarrea en estos casos no es una falla del cuerpo; es parte del mecanismo con el que se está deshaciendo del problema.
¿Cuándo sí sirve un antibiótico para la diarrea?
Los antibióticos sirven exclusivamente contra bacterias (y algunos, como el metronidazol, contra ciertos parásitos). Si casi ninguna diarrea aguda es una infección bacteriana, la conclusión es directa; en la gran mayoría de los pacientes un antibiótico solo puede generar efectos adversos, nunca terapéuticos.
Los escenarios donde sí se usan son pocos. Disentería (evacuaciones con sangre acompañadas de fiebre alta), diarrea del viajero moderada o grave, pacientes inmunocomprometidos, adultos mayores frágiles con mal estado general, o datos de que la infección se está yendo a la sangre. Incluso ahí hay matices que sorprenden. En la salmonelosis no complicada el antibiótico no acorta la enfermedad y puede prolongar el tiempo que la persona sigue eliminando la bacteria; y en las infecciones por E. coli productora de toxina Shiga, dar antibiótico aumenta el riesgo de una complicación grave del riñón (el síndrome hemolítico urémico). Por eso la decisión de dar o no un antibiótico en una diarrea nunca debería ser automática, ni siquiera cuando la causa sí es una bacteria.
¿Cuándo ir al médico por diarrea?
Una infección bacteriana invasiva suele anunciarse. Fiebre alta, sangre o moco en las evacuaciones, dolor abdominal intenso, mal estado general. Ese cuadro (sobre todo la combinación de sangre y fiebre) sí amerita una valoración médica pronta, y ahí sí puede haber lugar para estudios y antibióticos.
Los parásitos son otra historia. Casi nunca dan un cuadro agudo dramático; se manifiestan más bien como diarreas que no terminan de quitarse (más de 2 semanas), con distensión, pérdida de peso, evacuaciones grasosas o que flotan, a veces después de un viaje. La amibiasis, que en México cargamos culturalmente como explicación de todo, puede dar evacuaciones con sangre y moco, pero es mucho menos frecuente de lo que se piensa; diagnosticarla requiere estudios, no una corazonada.
Si no están esos signos (y en la diarrea acuosa típica, líquida y sin fiebre, no están), lo ideal es dejar que pase. Hidratarse muy bien y, si acaso, tomar paracetamol o ibuprofeno para el malestar general o el dolor de cuerpo. Nada más.
¿Qué tomar para la diarrea? Hidratarse es el verdadero tratamiento
La diarrea casi nunca es peligrosa por sí misma; la deshidratación sí. Lo que de verdad importa durante esos 2 o 3 días es reponer lo que se pierde, y para eso el agua sola no basta, porque no repone las sales. Lo ideal es un suero de rehidratación oral (el Vida Suero Oral de los centros de salud o los electrolitos orales de farmacia), a tragos pequeños y constantes, más de lo que dé la sed. Si aparecen datos de deshidratación (mucha sed, boca seca, orina escasa y oscura, mareo al ponerse de pie), eso también es motivo de valoración médica.
¿Cómo cortar la diarrea rápido? Lo que hace la loperamida
La loperamida existe y funciona; sirve para disminuir el número de evacuaciones. Pero conviene entender lo que hace, no cura nada, solo frena el intestino. Se recomienda únicamente en diarrea acuosa sin fiebre ni sangre, y más bien por razones prácticas (un vuelo, un traslado largo, un compromiso del que no es posible ausentarse). Cuando hay fiebre o sangre está contraindicada, porque frenar el intestino significa retener adentro justo lo que el cuerpo está tratando de expulsar, y eso puede empeorar una infección invasiva.
Dejar que el cuerpo haga su trabajo
Al final, el mejor tratamiento para la gran mayoría de las diarreas es casi decepcionante. Quedarse cerca de un baño, hidratarse bien, comer ligero conforme regrese el apetito y esperar 2 o 3 días. La mejor prevención tampoco tiene mucha ciencia, comer alimentos bien preparados, bien refrigerados y recién hechos, y lavarse las manos.
Su tratamiento consistió en quitarle el tratamiento.
A la paciente del inicio le fue bien. Suspendimos el metronidazol, se hidrató con suero y en 2 días la diarrea desapareció, junto con la náusea y el sabor metálico. Su tratamiento consistió en quitarle el tratamiento.
Este texto tiene fines informativos y no sustituye una valoración médica. Si tienes diarrea con sangre, fiebre alta, datos de deshidratación o una diarrea que dura más de unos días, lo ideal es que te revise un médico antes de tomar cualquier antibiótico.
¿Una diarrea que no termina de quitarse o con datos de alarma? Agenda una valoración para encontrar la causa real antes de tomar cualquier antibiótico.
Referencias
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