Es de las llamadas que más recibo después de una cirugía, y casi siempre llega al tercer o cuarto día.
La herida se puso roja alrededor, se siente caliente, y al tocarla hay una especie de bolita dura debajo de la piel que el día de la operación no estaba.
La pregunta siempre es la misma, si se infectó. Y casi siempre la respuesta es la misma también.
No se infectó. Está cicatrizando.
Lo esencial en 5 puntos
- La inflamación es el tratamiento, no la falla. Dolor, calor, hinchazón y dureza son la respuesta metabólica al trauma, y aparecen en toda cirugía.
- La bolita dura es colágeno. Aparece entre el quinto y el séptimo día, justo cuando uno esperaría estar mejorando.
- Lo que distingue infección de cicatrización es la trayectoria, no la intensidad. Un dolor que iba bajando y vuelve a subir dice más que un dolor fuerte pero estable.
- El cuerpo desarma músculo para pagar la reparación. Por eso la proteína después de una cirugía es parte del tratamiento.
- La herida nunca recupera del todo su fuerza original, se queda entre 70% y 80% a las 11 o 14 semanas.
¿Por qué se inflama una herida después de una cirugía?
Desde la cirugía más grande hasta la más pequeña, el cuerpo reacciona igual, se inflama. Lo mismo ocurre con una cortada en la cocina o con un martillazo en un dedo.
Al organismo le importa poco si el corte lo hizo un bisturí en un quirófano o un cuchillo de cocina en un descuido; lo que registra es que hay tejido roto y que hay que repararlo.
Eso que se siente como dolor, calor, hinchazón y dureza tiene nombre. Se llama respuesta metabólica al trauma, y describe algo más amplio que la herida misma. No es solo la zona operada la que reacciona, es el cuerpo entero.
¿Qué le pasa al cuerpo entero después de una operación?
La descripción original de este fenómeno tiene casi un siglo. En 1930, David Cuthbertson midió la excreción de nitrógeno en pacientes con fracturas y encontró que perdían mucha más proteína de la que su reposo en cama podía explicar. El cuerpo estaba desarmando músculo para financiar la reparación de un hueso.
De ahí salió la descripción clásica en 2 tiempos:
- Fase de repliegue, en las primeras 24 a 48 horas. El metabolismo baja, hay menos consumo de oxígeno y menos tolerancia a la glucosa.
- Fase de flujo, de días a semanas según el tamaño de la agresión. Ocurre lo contrario; sube el gasto de energía, sube el azúcar en sangre, y el músculo se desarma para liberar aminoácidos hacia la circulación.
En números:
- El trauma quirúrgico eleva la tasa metabólica alrededor de 20% a 25%, y las mediciones postoperatorias más recientes hablan de 15% a 30% por encima del basal.
- La excreción de nitrógeno puede llegar a 30 g al día en la fase catabólica temprana.
- Entre 50% y 80% de la energía que se consume en ese periodo viene de las grasas.
- Después de una cirugía electiva sin complicaciones, la transición hacia la fase de reconstrucción ocurre entre el tercer y el octavo día.
La guía europea de nutrición en cirugía lo resume de una manera que a mí me parece la más clara que he leído; el organismo desvía los sustratos de su propósito normal, que es mantener la masa muscular, hacia las tareas de cicatrización y de defensa inmune.
Es un préstamo forzado. El músculo paga la reparación de la herida.
¿Cuánto dura la inflamación después de una cirugía?
Localmente, la herida empieza a inflamarse en las primeras 12 a 24 horas. Los marcadores que se miden en sangre siguen una curva bastante predecible:
- Interleucina 6. Aparece a las 2 horas de la cirugía, hace pico entre las 12 y 24 horas y regresa a lo normal en 48 a 72 horas si nada se complica.
- Proteína C reactiva. Se detecta a partir de las 6 horas, alcanza su máximo entre las 48 y 72 horas y, en ausencia de complicaciones, empieza a descender a partir del tercer o cuarto día. Puede tardar hasta una semana en volver del todo a su punto de partida.
Eso es lo que explica la experiencia del paciente. La zona se ve un poco rojiza, se siente caliente y duele más en esos primeros días, y luego mejora poco a poco.
La dirección importa más que la intensidad. Una inflamación que va bajando desde el tercer o cuarto día está haciendo lo que tiene que hacer.
¿Quién hace el trabajo dentro de la herida?
Los neutrófilos, el equipo de limpieza
Son los primeros en llegar, dentro de las primeras 24 horas, y se quedan de 2 a 5 días. Funcionan con muy pocos modales; fagocitan bacterias, liberan radicales libres y proteasas, y desbridan el tejido muerto.
Son necesarios, pero tienen fecha de caducidad. Si se quedan más tiempo del que deben, sus propias enzimas empiezan a degradar la matriz que hace falta para reparar, y la herida se atora.
Los macrófagos, que cambian de bando
Alrededor del tercer día llegan los monocitos y se convierten en macrófagos. Al principio se comportan igual de agresivos que los neutrófilos, produciendo mediadores inflamatorios. Después cambian de carácter y empiezan a secretar factores de crecimiento que llaman a los fibroblastos y ordenan la construcción de vasos nuevos.
Ese cambio, de célula que destruye a célula que repara, es el momento en que la herida deja de inflamarse y empieza a cerrar. Lo que lo dispara es que los macrófagos se comen a los neutrófilos que ya cumplieron su turno y están muriendo. La limpieza del equipo de limpieza es lo que da la señal de que se puede construir.
¿Por qué la herida se siente dura al tocarla?
Entre el quinto y el séptimo día los fibroblastos ya están depositando colágeno nuevo. Eso es lo que se palpa como una banda o una bolita dura debajo de la cicatriz, y es también lo que más asusta a la gente, porque coincide justo con el momento en que uno esperaría estar mejorando y no encontrando cosas nuevas.
El depósito de colágeno continúa durante al menos 4 semanas. Alrededor de la tercera semana empieza la fase de remodelación, que puede durar hasta 12 meses; el colágeno tipo 3, que es el que se pone rápido y desordenado, se va reemplazando por colágeno tipo 1, más fuerte y mejor organizado.
La dureza cede con el tiempo, aunque tarda bastante más de lo que la mayoría imagina.
¿Cuándo recupera la herida su fuerza original?
Nunca del todo, y esa es probablemente la parte que menos se dice en consulta.
- Una herida recién epitelizada tiene alrededor de 25% de la resistencia de la piel sana.
- La fuerza tensil máxima se alcanza alrededor de las 11 a 14 semanas.
- Aun entonces se queda en 70% a 80% de la del tejido que nunca fue herido.
El tejido reparado nunca queda tan organizado como el original; queda funcional, que no es lo mismo.
Vale la pena tenerlo presente cuando se habla de volver a levantar peso o de retomar el ejercicio. La herida de la piel se ve cerrada mucho antes de que la pared abdominal de abajo tenga la resistencia para aguantar lo que aguantaba.
¿Por qué importa tanto la proteína después de una cirugía?
Todo lo anterior gasta energía y necesita materia prima. La guía de nutrición clínica en cirugía estima el requerimiento en 25 a 30 kcal por kilogramo y 1.5 g de proteína por kilogramo de peso ideal al día.
Es bastante más de lo que come la mayoría de la gente en su vida normal, y muchísimo más de lo que come alguien recién operado, sin apetito y con náusea.
Cuando la ingesta no alcanza, el préstamo del que hablaba se hace más caro. La desnutrición es un factor de riesgo independiente de complicaciones, de mortalidad, de estancia hospitalaria más larga y de costo. Un metaanálisis de 23 estudios y más de 680 mil pacientes encontró que la albúmina baja antes de la cirugía casi duplica y media el riesgo de infección de la herida, con una razón de momios de 2.37.
También cambió lo que se recomienda alrededor de la operación:
- El ayuno prolongado de la noche anterior quedó atrás. Se sustituyó por una carga de carbohidratos, 800 mL de solución de maltodextrina la noche previa y 400 mL 2 horas antes de la cirugía, porque reduce la resistencia a la insulina postoperatoria.
- Empezar a comer pronto. Es la recomendación más fuerte de todas, con el grado de evidencia más alto; dentro de las primeras horas, en cuanto el paciente esté despierto y estable. Los metaanálisis muestran menos complicaciones infecciosas y estancias más cortas, sin aumento del riesgo de fuga en las anastomosis, que era exactamente el miedo que sostenía la costumbre anterior.
Por eso insisto tanto en 3 cosas después de una cirugía, agua, buena alimentación y proteína suficiente. No es un consejo de relleno para llenar la hoja de indicaciones. Es parte del tratamiento.
¿Sirven los suplementos de vitamina C, zinc o arginina?
Aquí conviene ser honesto, porque la respuesta cómoda vende suplementos y la respuesta real es más aburrida.
Vitamina C
Es cofactor de las reacciones que estabilizan el colágeno, así que su papel bioquímico no está en duda. Lo que está en duda es si suplementarla ayuda a alguien que ya tiene niveles normales.
Una revisión sistemática de 18 estudios encontró la evidencia más sólida en úlceras por presión, con estudios pequeños, tratamientos combinados y, en cerca de la mitad de las poblaciones estudiadas, deficiencia previa de vitamina C. Es decir, se corrigió una carencia, que no es lo mismo que mejorar a alguien sano.
Zinc
Pasa algo casi idéntico. En pacientes deficientes el beneficio está documentado; en pacientes con zinc normal la evidencia sigue siendo inconsistente, y la revisión Cochrane no encontró utilidad de la suplementación oral en úlceras venosas.
Inmunonutrición
Es el caso más interesante. Un metaanálisis de 83 ensayos y más de 7 mil pacientes encontró una reducción importante de complicaciones infecciosas, con una razón de momios de 0.58, y casi 2 días menos de estancia.
Suena definitivo hasta que se lee la letra chica; el efecto disminuyó mucho al excluir los estudios con riesgo de sesgo, hubo sesgo de publicación estadísticamente significativo, y los ensayos que no fueron financiados por la industria no mostraron beneficio.
Las guías siguen recomendando la inmunonutrición en cirugía oncológica mayor, y me parece razonable que lo hagan, pero la diferencia entre lo que dice el metaanálisis completo y lo que dicen los estudios independientes es un dato que el paciente merece conocer antes de comprar un bote.
Comer bien no tiene ese problema. Nunca se ha necesitado un ensayo financiado para justificar la carne, el huevo y el frijol.
¿Cuándo la inflamación sí es una infección?
La distinción no está en que haya dolor, calor o enrojecimiento, porque todo eso aparece de todas formas. Está en la trayectoria.
Las infecciones de herida suelen manifestarse entre el tercer y el séptimo día, justo en el momento en que la inflamación normal ya debería estar cediendo.
La definición de vigilancia de los Centros para el Control de Enfermedades no habla de dolor a secas. Habla de:
- Dolor o sensibilidad nuevos o que empeoran
- Junto con hinchazón localizada, enrojecimiento o calor
- Y con secreción purulenta como el criterio más específico de todos
Un dolor que iba bajando y de pronto vuelve a subir dice mucho más que un dolor intenso pero estable.
En cuanto a qué tan frecuente es, depende enteramente de qué cirugía se cuente. La vigilancia nacional estadounidense reportó una tasa global de 0.86% sobre 2.4 millones de procedimientos, mientras que en cirugía de colon las series europeas llegan a 9.5%, y en países de ingresos bajos y medios la incidencia agrupada es de 11.2 por cada 100 pacientes quirúrgicos.
Una herniorrafia limpia y una cirugía de colon no se parecen en nada, aunque ambas se llamen cirugía.
Lo que se siente mal es casi siempre lo que está funcionando
En esos casos lo que suelo pedir es sencillo, una foto al día siguiente y otra al otro. Cuando la bolita dura sigue ahí, el enrojecimiento cede y el dolor va en bajada, la respuesta ya está dada. Era colágeno, no pus.
Lo que me llama la atención de estas llamadas no es el susto, que es completamente razonable, sino de dónde viene. Nadie espera que la reparación duela. Se asume que el daño duele y que la curación se siente bien, y resulta que es al revés.
El daño ocurre en un segundo y casi no se siente. La reparación tarda semanas y se siente todo el tiempo.
Este texto tiene fines informativos y no sustituye una valoración médica. Si después de una cirugía tienes fiebre, secreción por la herida, dolor que empeora en vez de mejorar o enrojecimiento que se extiende, lo ideal es que te valore tu cirujano cuanto antes.
¿Te operaste hace unos días y no sabes si lo que sientes es normal? Escríbeme y lo revisamos. Distinguir una cicatrización de una infección a tiempo cambia por completo el desenlace.
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Referencias
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