Cuando explico el consentimiento de una cirugía de vesícula hay una línea que casi siempre genera la misma pregunta, la que menciona la posibilidad de tomar radiografías durante la operación.
A la gente le parece raro, y con razón. La cirugía de vesícula suena estandarizada, se hace miles de veces al día. La pregunta que me hacen es más o menos esta: si todos tenemos la vesícula en el mismo lugar, ¿qué es lo que hay que buscar?
La respuesta es que no todos la tenemos en el mismo lugar. O más bien, la vesícula sí; lo que está alrededor, no.
Lo esencial en 5 puntos
- Alrededor de la mitad de las personas tiene alguna variante anatómica de la vía biliar. Un estudio en 973 pacientes encontró alguna variación en 53.6%.
- El conducto cístico, que es el que hay que cortar, es el que más varía. Solo la mitad de las personas lo tiene en la inserción clásica.
- Una variante no es una enfermedad. No da síntomas y no requiere tratamiento; simplemente cambia el mapa.
- La lesión de vía biliar es poco frecuente pero grave, entre 0.15% y 0.36% de las cirugías laparoscópicas, y en 97% de los casos la causa fue una confusión visual, no un error de técnica.
- La colangiografía no se hace en todas las cirugías. Se hace cuando la anatomía no se ve con claridad, que es exactamente cuando sirve.
¿Qué tan parecidos somos por dentro?
Los humanos somos físicamente muy parecidos unos a otros. Hay rasgos distintos, claro, pero todos tenemos 2 ojos, una nariz, un hígado, 2 riñones, y a un nivel más fino la anatomía es prácticamente idéntica entre todos.
La arteria femoral siempre está lateral a la vena femoral, y el nervio femoral siempre está lateral a la arteria. No pasa que alguien tenga el nervio en medio de las 2 estructuras o que simplemente no haya nervio.
Con la vía biliar, en cambio, la historia es distinta. La zona donde está la vesícula y se unen los conductos que comunican al hígado y a la vesícula con el intestino tiende a presentar muchas variantes anatómicas. Habrá quien tenga un conducto en una parte y quien lo tenga en otra, siempre dentro de la misma región del hígado.
Aquí lo normal no es que todo esté siempre en el mismo sitio.
¿Qué tan comunes son las variantes de la vía biliar?
La cifra depende por completo de qué se mida y con qué estudio, y por eso conviene dar el rango en vez de un número solo.
Los conductos dentro del hígado
Un estudio con colangiorresonancia en 120 personas encontró que 34.17% tenía un patrón distinto del clásico:
- El conducto sectorial posterior derecho drenaba al hepático izquierdo en 13.3% de los casos
- Trifurcación en 11.67%
- Drenaje al hepático común en 7.5%
- Y en 1.67%, ese conducto desembocaba directamente en el conducto cístico
El conducto cístico, que es el que se corta
Aquí la variación es todavía mayor. En 307 pacientes estudiados con colangiorresonancia, solo 51.5% tenía la inserción clásica. El resto se repartía así:
- Inserción posterior en 22.8%
- Medial en 17.9%
- Trayecto paralelo al colédoco en 12.4%
- Inserción baja en 6.5%
- Inserción alta en 5.9%
Conductos que ni siquiera deberían existir
Los conductos subvesiculares, conocidos históricamente como conductos de Luschka, aparecen en alrededor de 4% de las personas según una revisión sistemática de 116 estudios, aunque los trabajos diseñados específicamente para buscarlos los encuentran en 10%. Miden 2 mm en promedio y son una causa clásica de fuga de bilis después de una cirugía aparentemente impecable.
Sumando todo, un estudio con colangiorresonancia en 973 pacientes reportó alguna variación de la vía biliar en 53.6%. Así que la frase de que prácticamente la mitad de los seres humanos tiene una variante en esa zona se sostiene, con la aclaración de que depende de qué tan fino se mire.
¿Por qué la vía biliar varía tanto entre personas?
Tiene que ver con cómo se forman los conductos antes de nacer.
No aparecen como tubos desde el principio. Primero se forma una lámina de células alrededor de la vena que entra al hígado, y esa lámina después se remodela hasta dejar los conductos definitivos. Es un proceso de esculpido, no de construcción.
Ese remodelado está dirigido por un puñado de genes del desarrollo, y una desviación mínima en cualquiera de ellos cambia por dónde termina pasando un conducto. Por eso la anatomía puede ser distinta incluso entre miembros de una misma familia.
Dicho de otra forma, la variante y la malformación salen del mismo proceso. Lo que cambia es qué tanto se desvió.
¿Es lo mismo una variante anatómica que una malformación congénita?
No, y la distinción importa:
- La variante es solo un cambio en cómo están dispuestas las estructuras, sin consecuencias fisiológicas. Aunque los conductos estén conectados de otra manera, la función es completamente normal.
- La malformación es un defecto patológico. Hay una alteración anatómica que sí interfiere con la fisiología y altera el funcionamiento, provocando una enfermedad.
Las personas con variantes anatómicas no tienen necesariamente una enfermedad y pueden vivir de manera normal. Las que tienen una malformación congénita en la vía biliar siempre presentarán manifestaciones clínicas.
Las malformaciones, además, son mucho menos frecuentes que las variantes:
- Atresia biliar. La obliteración progresiva de los conductos y la primera causa de trasplante hepático en niños. Afecta a entre 1 de cada 5 mil y 1 de cada 20 mil recién nacidos vivos, con mayor incidencia en Asia.
- Quiste de colédoco. La dilatación quística congénita de la vía biliar. Aparece en 1 de cada 100 mil a 150 mil nacidos vivos en Occidente y hasta en 1 de cada mil en algunas poblaciones asiáticas. Importa detectarlo porque el riesgo de malignidad va de 2.5% a 17.5% y crece con la edad, siendo menor a 1% en la primera década y mayor a 10% después de la segunda.
- Síndrome de Alagille. Se debe a la alteración de uno de dos genes del desarrollo biliar y se calcula en 1 de cada 30 mil a 50 mil nacidos vivos.
Ninguna de estas se descubre en una cirugía de vesícula. Las variantes, en cambio, se descubren ahí todo el tiempo.
¿Por qué importan estas variantes durante una cirugía de vesícula?
La complicación más temida de la colecistectomía es la lesión de la vía biliar, es decir, cortar o dañar un conducto que no se debía tocar.
En las series contemporáneas la lesión mayor ocurre en 0.15% a 0.36% de las cirugías laparoscópicas, y el registro sueco reporta 0.36% de lesiones que requieren reconstrucción. Un análisis agrupado de más de 500 mil pacientes en 151 estudios a lo largo de 30 años encontró tasas de 0.32% a 0.52%, con una tendencia clara a la baja, de 0.69% en el periodo 1994 a 1999 a 0.22% en 2010 a 2015.
Es una complicación poco frecuente y, aun así, es la que define la conversación sobre seguridad en esta cirugía, porque cuando ocurre cambia la vida del paciente.
Lo que más me interesa de este tema es el porqué
Way y Stewart analizaron 252 casos de lesión de vía biliar desde la psicología cognitiva y los factores humanos, y encontraron que en 97% de los casos la causa primaria fue una ilusión perceptual visual. Los déficits de destreza técnica explicaron apenas 3%.
En 61% de los casos el cirujano identificó el colédoco como si fuera el conducto cístico, y lo cortó estando convencido de que estaba haciendo lo correcto.
El problema casi nunca es que la mano falle. Es que el ojo ve con confianza una estructura que no es la que cree.
Y esa confianza es más probable justo cuando la anatomía se sale del dibujo del libro.
¿Qué es la colangiografía transoperatoria y cómo se hace?
Cuando hay dudas, lo ideal es realizar un estudio llamado colangiografía transoperatoria. Sirve para tener certeza sobre las estructuras con las que se está trabajando y para disminuir el riesgo de lesionar la vía biliar.
La técnica consiste en colocar, generalmente por laparoscopia, un catéter a través del conducto cístico, que es el conducto que comunica la vesícula con el colédoco (el colédoco, a su vez, es el conducto principal que comunica el hígado con el intestino).
Una vez insertado el catéter, se fija con un pequeño clip y se inyecta un medio de contraste mientras se toman imágenes con rayos X. Esto permite visualizar la vía biliar completa, los conductos que están dentro del hígado, los que están fuera y los que conectan con el intestino.
No siempre es necesaria. En la mayoría de los casos, sobre todo en cirugías electivas programadas y cuando los tejidos no están muy inflamados, la anatomía de los conductos, la vesícula y los tejidos de alrededor puede identificarse con claridad. Pero en esos momentos de duda, es una ayuda importantísima para determinar la anatomía y tomar las mejores decisiones quirúrgicas.
¿Debería hacerse una colangiografía en todas las cirugías de vesícula?
Hace algunos años existía el consenso de realizarlas en todas. Hoy sabemos que no es necesario, y la razón por la que lo sabemos es más interesante de lo que parece, porque la evidencia se contradice a sí misma según cómo se lea.
Los estudios grandes de registro apuntan a favor
- El trabajo de Flum, con más de 1.5 millones de colecistectomías, encontró lesión de colédoco en 0.58% de los casos sin colangiografía frente a 0.39% con ella.
- Un metaanálisis de 8 estudios observacionales con más de 2 millones de pacientes reportó 0.36% de lesión con estrategia rutinaria contra 0.53% con estrategia selectiva, un riesgo 43% mayor para la estrategia selectiva.
- El registro sueco, con 51 mil colecistectomías, encontró algo distinto y quizá más importante que la prevención; con intención de hacer colangiografía la lesión se detectó durante la misma operación en 25% de los casos, contra 11% sin ella, y la mortalidad a largo plazo fue considerablemente menor.
Y el problema de todos esos estudios
Son observacionales. Los cirujanos que hacen colangiografía de rutina probablemente difieren en muchas otras cosas de los que no la hacen, y esas otras cosas también protegen al paciente.
Cuando Sheffield analizó casi 93 mil pacientes con un método diseñado precisamente para neutralizar ese sesgo, el efecto se evaporó; la asociación que en la regresión convencional era clara y significativa dejó de serlo.
Y la evidencia aleatorizada, que sería la que zanjaría el asunto, casi no existe. Una revisión sistemática restringida a ensayos aleatorizados encontró 8 estudios con 1,715 pacientes en total, y entre todos reportaron 2 lesiones biliares mayores. Con esos números no se puede demostrar nada en ninguna dirección, y los autores lo dijeron con todas sus letras. La revisión Cochrane que debería resolverlo se quedó en protocolo y nunca se completó.
¿Qué recomiendan las guías actuales?
La guía multisociedad de colecistectomía segura recomienda, antes que cualquier estudio de imagen, obtener la visión crítica de seguridad, que consiste en 3 criterios que deben cumplirse a la vez:
- El triángulo hepatocístico limpio de grasa y tejido fibroso
- El tercio inferior de la vesícula despegado del hígado
- 2 estructuras, únicamente 2, entrando a la vesícula
Se logra en 90% a 95% de los casos en que se intenta.
Sobre la colangiografía, la recomendación es de uso liberal en colecistitis aguda y fuerte cuando existe incertidumbre sobre la anatomía biliar o sospecha de que ya se produjo una lesión. Las guías de Tokio insisten en el mismo principio desde otro ángulo, disecar por arriba de una línea de referencia anatómica y no dividir ninguna estructura antes de haber cumplido los criterios de la visión crítica de seguridad, porque lo que más se confunde es precisamente el cístico con el colédoco.
Y hay una recomendación que a mí me parece la más valiente de todas. Cuando no se puede obtener esa visión y la anatomía no se puede definir con claridad, lo indicado es no terminar la cirugía como estaba planeada; se recurre a una colecistectomía subtotal o a la conversión a cirugía abierta.
Dejar una parte de la vesícula es un mal resultado. Cortar un colédoco es otra cosa.
¿Hay alternativas a la colangiografía?
Sí, y ninguna la sustituye del todo.
Colangiografía con fluorescencia
Se hace inyectando verde de indocianina antes de la cirugía y viendo la vía biliar con luz infrarroja. Es más rápida y no requiere canular nada.
El ensayo aleatorizado FALCON, con 294 pacientes, mostró que se llega a la visión crítica de seguridad en 19 minutos contra 23, y que el conducto cístico se identifica en 6 minutos contra 13. Lo que no mostró es diferencia en complicaciones. Es una herramienta para ver antes, no necesariamente para ver mejor, y la propia guía advierte que confiar en ella no debe sustituir una buena disección.
Ultrasonido laparoscópico
Un metaanálisis de 16 estudios, todos ellos no aleatorizados, encontró resultados comparables a los de la colangiografía en mortalidad, lesión de vía biliar y cálculos residuales, con menos conversiones a cirugía abierta y con casi 8 minutos menos de tiempo de imagen. La certeza de esa evidencia es baja, y depende mucho de la experiencia de quien sostiene el transductor.
Lo que se corrige no es la anatomía
Cuando termino de explicar esto en consulta, lo que suele tranquilizar a la gente no es el detalle técnico sino el orden de las cosas. La cirugía se programa sin colangiografía. Si durante la operación las estructuras se ven con claridad, no hace falta; si no se ven, se hace.
Lo que me sigue pareciendo lo más interesante del tema es que la colangiografía no arregla la anatomía. La anatomía es la que es, y la variante que trae cada quien ya estaba ahí desde antes de nacer, sin haber causado nunca ningún problema.
Lo que el estudio corrige es la certeza del cirujano, que es lo único de esa escena que sí se puede equivocar.
Este texto tiene fines informativos y no sustituye una valoración médica. Si tienes cálculos en la vesícula, dolor en el lado derecho del abdomen, coloración amarilla en la piel o los ojos, o te programaron una cirugía de vesícula y tienes dudas, lo ideal es que lo converses con tu cirujano.
¿Te programaron una cirugía de vesícula y quieres entender cómo se va a hacer? Agenda una valoración y lo revisamos con calma, desde los estudios previos hasta qué pasa si la anatomía no se ve clara en el quirófano.
Referencias
- Ozkaya M, Atik I, Ozkaya S, Yildiz B, Atalar M. Incidence and clinical significance of biliary and pancreatic duct variations on magnetic resonance cholangiopancreatography. Abdominal Radiology. 2026;51(9):4411-4420. link.springer.com
- El Hariri M, Riad MM. Intrahepatic bile duct variation: MR cholangiography and implication in hepatobiliary surgery. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2019;50:78. link.springer.com
- Gündüz N, Doğan MB, Alacagöz M, et al. Anatomical variations of cystic duct insertion and their relationship with choledocholithiasis: an MRCP study. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2021;52:202. link.springer.com
- Schnelldorfer T, Sarr MG, Adams DB. What is the Duct of Luschka? A Systematic Review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2012;16(3):656-662. mayoclinic.elsevierpure.com
- Lemaigre FP. Development of the Intrahepatic and Extrahepatic Biliary Tract: A Framework for Understanding Congenital Diseases. Annual Review of Pathology. 2020;15:1-22. annualreviews.org
- Tam PKH, Wells RG, Tang CSM, et al. Biliary atresia. Nature Reviews Disease Primers. 2024;10:47. nature.com
- Baison GN, Bonds MM, Helton WS, Kozarek RA. Choledochal cysts: Similarities and differences between Asian and Western countries. World Journal of Gastroenterology. 2019;25(26):3334-3343. wjgnet.com
- Sodhani S, Nathani RR, Diaz-Frias J, Shah M, Kondamudi NP. Alagille Syndrome. StatPearls, NCBI Bookshelf. ncbi.nlm.nih.gov
- Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Causes and Prevention of Laparoscopic Bile Duct Injuries: Analysis of 252 Cases From a Human Factors and Cognitive Psychology Perspective. Annals of Surgery. 2003;237(4):460-469. ohsu.elsevierpure.com
- Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons. 1995;180(1):101-125. profiles.wustl.edu
- Pucher PH, Brunt LM, Davies N, et al. Outcome trends and safety measures after 30 years of laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and pooled data analysis. Surgical Endoscopy. 2018;32(5):2175-2183. digitalcommons.wustl.edu
- Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L, Koepsell T. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 2003;289(13):1639-1644.
- Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M. Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ. 2012;345:e6457. bmj.com
- Sheffield KM, Riall TS, Han Y, et al. Association between cholecystectomy with vs without intraoperative cholangiography and risk of common duct injury. JAMA. 2013;310(8):812-820. researchexperts.utmb.edu
- Ford JA, Soop M, Du J, Loveday BPT, Rodgers M. Systematic review of intraoperative cholangiography in cholecystectomy. British Journal of Surgery. 2012;99(2):160-167. academic.oup.com
- Rystedt JML, Wiss J, Adolfsson J, et al. Routine versus selective intraoperative cholangiography during cholecystectomy: systematic review, meta-analysis and health economic model analysis of iatrogenic bile duct injury. BJS Open. 2021;5(2):zraa032. academic.oup.com
- Brunt LM, Deziel DJ, Telem DA, et al. Safe cholecystectomy multi-society practice guideline and state-of-the-art consensus conference on prevention of bile duct injury during cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 2020;34(7):2827-2855. sages.org
- Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T, et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis, safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):73-86. profiles.wustl.edu
- Singh R, Brunt LM. Critical view of safety, its feasibility and efficacy in preventing bile duct injuries. Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery. 2018;3:2. ales.amegroups.org
- van den Bos J, Schols RM, Boni L, et al. Near-infrared fluorescence cholangiography assisted laparoscopic cholecystectomy (FALCON): an international multicentre randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 2023;37(6):4574-4584. cris.maastrichtuniversity.nl
- Edebo A, Andersson J, Gustavsson J, et al. Benefits and risks of using laparoscopic ultrasonography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy. 2024;38(9):5096-5107. link.springer.com