Es una escena que se repite. Alguien llega a consulta con un sobre de estudios, varios coproparasitoscópicos hechos a lo largo de un par de años, todos con la misma línea impresa, quistes de Entamoeba histolytica/dispar. Y entre reporte y reporte, un ciclo de metronidazol o de quinfamida.
Los síntomas van y vienen sin relación clara con los tratamientos. La conclusión a la que casi todos llegan es la misma, que las amibas se hicieron resistentes.
Lo que ese reporte dice, en realidad, es otra cosa. Dice que en el microscopio se vio un quiste que puede pertenecer a por lo menos 3 especies distintas, y que solo una de ellas causa enfermedad.
Lo esencial en 5 puntos
- La barra diagonal no es un descuido del laboratorio. Es el límite real de la técnica; tres especies de amiba son idénticas al microscopio.
- Solo una de las tres enferma. En escolares mexicanos, la especie no patógena fue unas 2.4 veces más frecuente que la patógena.
- La microscopía se equivoca en las 2 direcciones. Trata a quien no lo necesita y deja pasar a quien sí.
- El Blastocystis probablemente no es el problema. Es más frecuente en personas sanas que en pacientes con intestino irritable.
- Se trata la enfermedad, no el hallazgo. Un reporte positivo y una enfermedad no son la misma cosa.
¿Qué significa "Entamoeba histolytica/dispar" en un estudio de heces?
Significa que quien miró la muestra no puede saberlo, y lo está diciendo con honestidad.
El material de referencia de los Centros para el Control de Enfermedades lo pone sin rodeos: Entamoeba dispar, Entamoeba histolytica y Entamoeba moshkovskii no son distinguibles con base en su morfología. Son idénticas al microscopio.
Solo una de las 3, E. histolytica, es patógena. Las otras 2 pueden vivir en el intestino sin causar enfermedad, y en el caso de E. moshkovskii no hay evidencia convincente de que se relacione con los síntomas de quien la porta.
Existe un único matiz visual, y es poco frecuente. Cuando el trofozoíto se observa con glóbulos rojos ingeridos dentro, eso sí apunta a E. histolytica, porque comerse los eritrocitos es justamente lo que hace la especie que invade.
La barra diagonal del reporte no es un descuido del laboratorio; es el límite real de la técnica.
¿Qué tan seguido la amiba que se reporta no es la que enferma?
Hay datos mexicanos, y son los más relevantes aquí.
En un estudio con 309 escolares mexicanos analizados por métodos moleculares, de las muestras parasitadas:
- 23.88% correspondió a E. dispar, la que no enferma
- 11.1% a E. histolytica, la patógena
- 4.16% a infecciones mixtas
Es decir, la especie no patógena fue alrededor de 2.4 veces más frecuente que la patógena. Dicho de otra manera, en ese grupo cerca de 7 de cada 10 infecciones del complejo correspondían a la amiba que no enferma.
En un estudio francés que comparó microscopía contra un panel molecular en 3,495 muestras, la microscopía reportó E. histolytica/dispar en 24 muestras y solo 1 se confirmó como la especie patógena. Ese entorno no es endémico y la cifra no es trasladable a México, pero ilustra bien el fenómeno.
Y el otro lado del problema, que casi nunca se menciona
Ese mismo estudio encontró 9 casos de E. histolytica con el panel molecular, así que 8 infecciones verdaderas no fueron vistas en el microscopio.
El mensaje correcto no es que la microscopía sobrediagnostica; es que no distingue especies, y por eso se equivoca en las 2 direcciones a la vez. Trata a quien no lo necesita y deja pasar a quien sí.
Hay un dato más que conviene tener presente. Alrededor de 90% de las infecciones por E. histolytica, la de verdad, cursan sin síntomas.
¿Por qué en México casi nunca se hace la distinción?
Porque casi ningún laboratorio la hace, y porque el sistema no la pide.
En una revisión del diagnóstico diferencial de amibas en hospitales de tercer nivel de la Ciudad de México, de 8 hospitales encuestados solo uno intentaba diferenciar las especies, y lo hacía únicamente por morfología, que como ya vimos es insuficiente. El resto reportaba genéricamente portador de amibas.
La consecuencia directa que señala el autor son ciclos innecesarios de antiparasitarios de hasta 3 semanas, con sus efectos secundarios. Una revisión latinoamericana lo dice de manera parecida: los diagnósticos erróneos del complejo continúan siendo frecuentes, y buena parte de los tratamientos innecesarios se evitarían con métodos más precisos.
No es negligencia de nadie en particular. Es una prueba barata, disponible en cualquier esquina y con casi un siglo de inercia detrás, que se sigue usando para responder una pregunta que no puede responder.
¿Qué prueba sí distingue las especies de amiba?
- Microscopía. Sensibilidad reportada menor a 60% para amibiasis, y no diferencia especies.
- Detección de antígeno en heces. Las basadas en anticuerpos monoclonales alcanzan sensibilidades de 80% a 99% y especificidades de 86% a 98%. Hay un juego comercial diseñado específicamente para E. histolytica, que reconoce una adhesina presente solo en la especie patógena.
- Reacción en cadena de la polimerasa. Es hoy el estándar, con sensibilidad de 92% a 100% y especificidad de 89% a 100%.
La limitación que hay que entender de estas pruebas es que solo encuentran lo que están buscando. Un antígeno para E. histolytica no dice nada sobre Giardia, y un panel molecular detecta los organismos que trae incluidos y ningún otro. Sirven cuando hay una hipótesis clínica concreta, no como red de arrastre.
¿Y el Blastocystis hominis?
Este es el otro gran motivo por el que la gente sale positiva y sale medicada.
Blastocystis es probablemente el organismo intestinal más común del planeta; se calcula que el número de personas colonizadas supera los mil millones. Cuando se busca por métodos moleculares, la prevalencia va desde alrededor de 50% en adultos sanos de países industrializados hasta prácticamente 100% en niños sanos de algunas poblaciones africanas.
Lo interesante es a quién se le encuentra
En un estudio danés, la proporción de portadores fue de 15% entre pacientes con síndrome de intestino irritable y de 22% entre controles sanos. Es decir, era menos frecuente en los sintomáticos. También resultó menos común en pacientes con diarrea infecciosa y en enfermedad inflamatoria intestinal.
Un trabajo posterior con 56,989 personas de 32 países fue en la misma dirección. La prevalencia varió de 56.29% en Fiyi a 2.46% en Japón, y los portadores consumían más alimentos de origen vegetal y presentaban menor presión diastólica, menores triglicéridos y mejores marcadores metabólicos. Los autores lo describen como un posible biomarcador de salud intestinal, con un papel no patógeno o incluso potencialmente benéfico.
Vale la pena señalar que el debate no está cerrado y que hay quien defiende tratarlo en casos seleccionados. Pero incluso la postura más permisiva que encontré, publicada hace más de una década, recomienda no tratar a las personas asintomáticas, y reconoce que hay pocos estudios clínicos que demuestren una relación directa con la enfermedad.
En el estudio de guarderías de la Ciudad de México que menciono en el post sobre desparasitación, Blastocystis fue el hallazgo más frecuente, con 45% de los positivos. Si se trata a todos los positivos, se está medicando sobre todo eso.
¿Qué otros hallazgos del estudio no necesitan tratamiento?
Varios, y conviene reconocerlos porque aparecen todo el tiempo en los reportes:
- Endolimax nana. Un comensal que nunca causa enfermedad. Fue el segundo hallazgo más frecuente en ese estudio de guarderías, con 20.3% de los positivos.
- Entamoeba coli. Pese al nombre que confunde a cualquiera que no sea del ramo, tampoco es patógena.
- Iodamoeba bütschlii y Chilomastix mesnili. Están en la misma categoría.
En aquel estudio la prevalencia global de positivos fue de 19.1%, y la mayor parte correspondía a organismos de patogenicidad nula o discutida.
Un reporte positivo y una enfermedad no son la misma cosa, y esa distinción es prácticamente todo el asunto.
¿Qué pasa cuando se trata lo que no había que tratar?
Pasan 3 cosas, ninguna buena.
1. Exposición al fármaco sin beneficio posible
Los nitroimidazoles que se usan para amibas, metronidazol, tinidazol y secnidazol, llevan un recuadro negro por carcinogenicidad demostrada en roedores, con la indicación expresa de limitar su uso a lo aprobado y evitar el uso crónico. Se han reportado con ellos neuropatía periférica, encefalopatía y convulsiones, y todos producen reacción tipo disulfiram con el alcohol.
2. Los síntomas siguen ahí
Porque nunca vinieron de donde se creía, y eso alimenta la idea de la resistencia y el siguiente ciclo de tratamiento. Ese circuito puede durar años, con reportes que se repiten casi idénticos.
3. El tratamiento puede estar alimentando el cuadro
Es la más incómoda. Después de una infección intestinal, sobre todo por protozoarios, una fracción importante de las personas desarrolla síndrome de intestino irritable posinfeccioso, y entre los factores de riesgo identificados aparece la exposición a antibióticos, con una razón de momios de 1.7.
Es decir, en el escenario de síntomas persistentes, repetir el tratamiento puede estar contribuyendo al cuadro que se intenta quitar.
Como telón de fondo, la revisión Cochrane de fármacos antiamibianos reunió 41 ensayos y encontró que 30 de ellos tienen más de 20 años, que la mayoría diagnosticó por microscopía en fresco y que solo uno usó detección de antígeno específico de E. histolytica. Buena parte de lo que creemos saber sobre cómo tratar la amibiasis se estudió en pacientes de los que no sabemos con certeza si tenían amibiasis.
¿Cuándo sí hay que tratar?
Cuando hay una enfermedad, no cuando hay un hallazgo.
- Colitis amibiana, con diarrea con sangre y moco, dolor abdominal y a veces fiebre.
- Absceso hepático amibiano, que además es una urgencia.
- Infección confirmada por E. histolytica mediante antígeno específico o prueba molecular, aun en ausencia de síntomas, porque esa especie sí puede invadir.
- Giardia sintomática.
- Cualquier persona inmunocomprometida, donde el umbral para estudiar y tratar es más bajo.
Lo que no se trata es un reporte de microscopía que no puede decir de qué especie está hablando, en alguien sin síntomas o con síntomas que no corresponden.
El problema no son las amibas
Cuando en estos casos se pide una prueba que sí diferencia especies, el resultado más frecuente es que no hay E. histolytica. Los síntomas resultan ser de otra cosa, y la persona llevaba meses o años tratándose algo que no tenía, con medicamentos que no le podían servir.
Lo que me sigue pareciendo lo más curioso de este tema es cuánta medicina se sostiene sobre una barra diagonal. El laboratorio escribió histolytica/dispar precisamente para advertir que no sabía cuál de las 2 era, y en el camino esa advertencia se leyó como un diagnóstico.
La prueba fue honesta. Lo que falló fue lo que hicimos con ella.
Este texto tiene fines informativos y no sustituye una valoración médica. Si tienes diarrea con sangre o moco, fiebre, dolor abdominal intenso, pérdida de peso o síntomas digestivos que llevan semanas, lo ideal es que te valore un médico antes de tomar cualquier antiparasitario.
¿Llevas varios reportes de amibas y varios tratamientos, y los síntomas siguen igual? Agenda una valoración para revisar qué dicen realmente esos estudios y qué falta por descartar.
Referencias
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