Es muy común que lleguen a mi consulta pacientes con dolor en la región inguinal convencidos de que tienen una hernia. A veces lo leyeron en internet, a veces se los dijo otro médico.
La idea de que dolor en la ingle es igual a hernia inguinal está muy extendida, pero no es necesariamente cierta. De hecho, cuando un paciente tiene dolor en la ingle pero no tiene una masa o abultamiento palpable, es poco probable que la causa de ese dolor sea una hernia inguinal.
Lo esencial en 5 puntos
- Dolor en la ingle sin bolita rara vez es hernia. Cuando la hernia es evidente, la exploración física suele bastar para diagnosticarla.
- El ultrasonido es operador dependiente. Un reporte de hernia de 1 a 2 cm, sin masa palpable, no alcanza para indicar una cirugía.
- Se puede tener una hernia pequeña y que el dolor venga de otro lado. Encontrarla no significa haber encontrado la causa.
- El dolor inguinal tiene muchas causas, entre ellas la cadera, los nervios, los músculos del pubis, las vías urinarias y el abdomen.
- El peor desenlace es operar y que el dolor siga. La mayoría de estos pacientes mejora sin pasar nunca por el quirófano.
¿Todo dolor en la ingle es una hernia inguinal?
No, y esto no es solo mi impresión de años de experiencia.
Las guías internacionales de manejo de hernia inguinal (HerniaSurge) y los criterios de imagen del Colegio Americano de Radiología coinciden en que cuando hay una hernia clínicamente evidente, la exploración física suele bastar para diagnosticarla.
Cuando solo hay dolor, sin bulto, el panorama es distinto y hay que empezar a buscar otros diagnósticos antes de asumir que se trata de una hernia.
"El ultrasonido dice que tengo una hernia", ¿es suficiente?
Muchos pacientes llegan ya con un ultrasonido que reporta una hernia inguinal de menos de 1 cm. Aquí pasan dos cosas que conviene entender.
1. Se puede tener una hernia pequeña y que el dolor no venga de ahí
Puede existir un defecto diminuto en la pared abdominal de la ingle que no tenga absolutamente nada que ver con el dolor que siente el paciente. Encontrar la hernia no significa haber encontrado la causa. Incluso hernias muy pequeñas pueden estar presentes y no requerir nunca una cirugía.
2. El ultrasonido es operador dependiente
Esto quiere decir que el resultado depende muchísimo de quién lo hace. Influye si es médico o técnico, cuánta experiencia tiene, qué tan bueno y qué tan nuevo es el aparato.
Y luego están los factores del propio paciente. Por ejemplo, en personas con obesidad es más difícil ver con claridad la región, y con frecuencia la grasa del cordón espermático se confunde con una hernia.
Por eso me ha tocado ver casos en los que se opera una hernia de menos de 1 cm y el desenlace es el peor posible; al paciente no se le quita el dolor, porque la hernia no era la causa del dolor.
Encontrar la hernia no significa haber encontrado la causa.
¿De dónde viene el dolor inguinal entonces?
El dolor en la región inguinal tiene nombre propio, inguinodinia, y tiene muchas causas. La hernia es solo una de ellas, y muchas veces ni siquiera la más frecuente.
El dolor puede ser de origen musculoesquelético, neurológico, urológico, de la cadera o intraabdominal, entre otros. El consenso de Doha, que reunió a expertos internacionales en dolor inguinal, justamente insiste en no atribuir automáticamente todo dolor de la ingle a una hernia inguinal.
En mi experiencia hay dos perfiles de pacientes que veo con frecuencia en la consulta.
El paciente sedentario con dolor de espalda baja
Veo seguido a personas con sobrepeso, poco activas, que pasan muchas horas sentadas y que vienen por dolor en la ingle creyendo que tienen una hernia. Cuando hago un interrogatorio dirigido, sale a la luz que además del dolor inguinal hay dolor en la espalda baja.
En muchos de estos casos el dolor no viene de una hernia, sino de la compresión de nervios, ya sea por contracturas musculares o por problemas en la columna. Aquí la cirugía de hernia no tiene cabida; al contrario, sería el peor escenario. Estos pacientes mejoran bajando de peso, haciendo rehabilitación de espalda y pared abdominal, y sobre todo moviéndose, dejando atrás el sedentarismo.
El paciente que hace mucho ejercicio
Por el otro lado están quienes entrenan duro y empiezan con dolor inguinal. Muchas veces su entrenador o su médico les dice que seguramente es una hernia, y así llegan a consulta.
Pero aunque traigan un ultrasonido que muestre una hernia, lo más común es que la causa sea un esguince o un desgarro de los músculos que se insertan en el pubis o que forman parte de la parte baja del abdomen, lo que en medicina deportiva se conoce como dolor relacionado con aductores o con el pubis. Estos pacientes también se benefician de rehabilitación dirigida, no de una cirugía innecesaria.
¿Qué otras causas pueden producir dolor en la ingle?
Más allá de estos dos perfiles, hay un grupo de diagnósticos que no se deben pasar por alto cuando alguien tiene dolor inguinal sin una masa o un bulto en la ingle:
- Ganglios inflamados, tumores o dolor crónico después de una cirugía de hernia previa.
- Atrapamientos de nervios (ilioinguinal, genitofemoral, iliohipogástrico u obturador).
- Causas urológicas. Infecciones urinarias, prostatitis, piedras en las vías urinarias y, si hay dolor en el testículo, patología que amerite revisión por urología.
- Problemas de la cadera, especialmente el pinzamiento femoroacetabular y las lesiones del labrum. El dolor de cadera con mucha frecuencia se siente justo en la ingle.
- Fracturas por estrés del cuello femoral o de la rama del pubis, sobre todo en deportistas o cuando el dolor mecánico no cede.
- Causas dentro del abdomen, como apendicitis o diverticulitis, que pueden referir dolor a la ingle.
El objetivo de mencionar estos diagnósticos no es alarmar. Es explicar que el dolor de la región inguinal puede provenir de diversas estructuras vecinas, y que es importante pensar más allá de solo una hernia inguinal.
¿Cómo se estudia bien un dolor en la ingle?
Una buena historia clínica
De manera inicial es lo más importante. El médico tiene que hacer un interrogatorio detallado para entender el dolor y poder diferenciar entre una hernia y todas las demás causas. Conviene preguntar:
- Si el dolor aumenta al toser o pujar
- Dónde se localiza exactamente
- Si hay síntomas de cadera
- Si duele al juntar las piernas con resistencia
- Si se irradia al testículo o al labio mayor
- Si hay molestias urinarias
- Si ya hubo una cirugía de hernia antes
La exploración física
Es fundamental, aunque en pacientes con obesidad muchas veces no se puede palpar con exactitud si hay una masa o no.
Tomografía en Valsalva, no ultrasonido
Cuando la duda persiste, en lugar de quedarme con un ultrasonido poco confiable, suelo solicitar una tomografía de abdomen simple y en Valsalva (es decir, pujando).
Este estudio permite ver los músculos con muchísimo detalle y determinar si realmente hay una hernia. Su gran ventaja es que de paso permite revisar otras estructuras, como la columna y los músculos de la espalda.
En mi experiencia, la gran mayoría de los pacientes con dolor inguinal, sin masa palpable en la exploración, a pesar de tener un ultrasonido que reporta hernia inguinal de entre 1 y 2 cm, en la tomografía no tienen ninguna hernia.
¿Cuándo sí conviene operar?
Soy de la idea de que en estos casos siempre hay que intentar identificar y solucionar los diagnósticos diferenciales antes de operar. Mandar a rehabilitación, tratar las infecciones que puedan causar un dolor parecido, descartar todo lo demás antes de concluir que el paciente necesita una cirugía de hernia.
Insisto en esto porque el peor escenario, tanto para el paciente como para el médico, es hacer una cirugía y que el dolor no se quite. A veces incluso empeora. Y entonces, además del costo económico, el paciente quedó expuesto a un riesgo que muchas veces era innecesario, sin solución del problema por el que llegó.
Cuando la hernia sí está y sí es la causa, la cirugía es otra conversación, y ahí sí resuelve. Puedes ver cómo la abordo en la página de cirugía de hernia inguinal, y si lo que quieres es entender primero qué es y cómo se identifica, lo explico en qué es una hernia inguinal y cuándo necesitas cirugía.
Paciencia antes que cirugía
Es mejor tener paciencia, buscar otras causas del dolor y resolverlas, que apurarse a una cirugía con un resultado fallido.
La mayoría de estos pacientes mejora sin pasar nunca por el quirófano.
Este texto tiene fines informativos y no sustituye una valoración médica. Si tienes dolor en la ingle, lo ideal es que lo revise un médico que pueda hacerte una historia clínica completa.
¿Tienes dolor en la ingle y un ultrasonido que reporta hernia, pero nadie te ha explicado de dónde viene el dolor? Agenda una valoración para revisar tu caso con una historia clínica completa antes de hablar de cirugía.
Referencias
- Weir A, Brukner P, Delahunt E, et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine. 2015. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- International guidelines for groin hernia management (HerniaSurge). Hernia. 2018. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Garcia EM, Pietryga JA, Kim DH, et al. ACR Appropriateness Criteria Hernia. Journal of the American College of Radiology. 2022. jacr.org
- Griffin DR, Dickenson EJ, O'Donnell J, et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome. British Journal of Sports Medicine. 2016. bjsm.bmj.com
- Stabilini C, van Veenendaal N, Aasvang E, et al. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open. 2023. pmc.ncbi.nlm.nih.gov