Hace unos meses llegó a consulta un paciente con tos de casi un año. No una tos de resfriado, sino una tos seca, insistente, que empeoraba en la noche.
Ya le había costado dos ciclos de antibiótico, un antihistamínico, un jarabe con codeína y un inhalador que le recetaron por sospecha de asma. Nada le sirvió del todo.
Cuando le pregunté si tenía agruras, me dijo que no, que del estómago estaba perfecto.
Tenía reflujo.
Lo esencial en 5 puntos
- El reflujo gastroesofágico puede manifestarse sin una sola agrura. A eso se le llama reflujo silencioso o reflujo con síntomas atípicos.
- Los síntomas atípicos más frecuentes son tos crónica, ronquera, carraspeo, sensación de algo atorado en la garganta, asma y dolor de pecho.
- Atípico no significa raro. En un estudio con 1,712 pacientes con reflujo, 90.3% tenía al menos un síntoma fuera del esófago.
- El tratamiento es el mismo que el del reflujo de siempre, pero funciona bastante peor cuando los síntomas son atípicos.
- Si el medicamento no mejoró nada en 12 semanas, lo que sigue no es cambiar de pastilla, sino hacer estudios que confirmen o descarten el reflujo.
¿Qué tan común es el reflujo gastroesofágico?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una de las condiciones digestivas más frecuentes del mundo. Un metaanálisis que reunió datos de decenas de países calculó una prevalencia global de 13.98%, alrededor de 1,030 millones de personas. En Latinoamérica y el Caribe la cifra fue de 12.88%.
En México no hay un estudio nacional que permita saberlo con precisión (el consenso mexicano sobre el tema lo admite abiertamente), pero los estudios locales apuntan a algo parecido o mayor. En Tlaxcala se documentó pirosis en 19.6% de la población estudiada, y en un grupo de mayores de 60 años la frecuencia de reflujo llegó al 25%.
Es decir, en cualquier grupo de 10 personas, probablemente 1 o 2 tienen reflujo. Y una parte de ellas no lo sabe, porque lo que siente no se parece a lo que todos llamamos reflujo.
¿Cuáles son los síntomas típicos del reflujo?
Cuando alguien dice reflujo, casi siempre está pensando en 2 cosas:
- Pirosis o agruras. Esa sensación de ardor que sube desde la boca del estómago hacia el pecho.
- Regurgitación. Cuando el contenido del estómago regresa hasta la garganta o la boca, muchas veces con sabor ácido o amargo.
Son típicos por una buena razón; son los más frecuentes, los que mejor se correlacionan con que efectivamente haya ácido subiendo por el esófago y los que mejor responden al tratamiento.
El problema es que se volvieron sinónimo de la enfermedad. Si no hay ardor, no hay reflujo. Y ahí es donde se pierden muchos diagnósticos.
¿Qué es el reflujo silencioso o reflujo atípico?
Los síntomas atípicos, también llamados extraesofágicos, son los que aparecen fuera del esófago; en las vías respiratorias, la garganta, la boca o el pecho. Cuando afectan sobre todo la laringe se le llama reflujo laringofaríngeo.
El mecanismo tiene sentido si se piensa un momento; el esófago y la vía aérea comparten vecindario, y lo que sube del estómago no siempre se detiene donde uno esperaría.
Lista de síntomas atípicos del reflujo
- Tos crónica, seca, que empeora en la noche
- Ronquera, sobre todo la que aparece en la mañana
- Carraspeo constante
- Sensación de tener algo atorado en la garganta (globo faríngeo)
- Dolor de garganta que no cede
- Laringitis de repetición
- Asma o broncoespasmo
- Dolor de pecho que no viene del corazón
- Erosión del esmalte dental
- Mal aliento
Puesto así, la lista parece un cajón de sastre donde cabe cualquier cosa, y en parte lo es. Pero cada uno de esos síntomas tiene una explicación razonable cuando hay ácido llegando más arriba de lo que debería, ya sea por contacto directo con la mucosa de la laringe o por un reflejo nervioso que comparten el esófago y el árbol bronquial.
¿Qué tan frecuentes son los síntomas atípicos del reflujo?
Aquí está lo curioso del nombre. Se llaman atípicos, pero no son poco frecuentes.
En un estudio multicéntrico coreano con 1,712 pacientes con reflujo, 90.3% reportó al menos un síntoma extraesofágico; aun quitando el ardor epigástrico del conteo, la cifra se quedó en 74.7%. Por síntoma:
- Globo faríngeo: 51.8%
- Dolor torácico: 48.4%
- Tos: 32%
- Ronquera: 24.2%
- Sibilancias: 17.3%
Visto desde el otro lado, el de las enfermedades respiratorias y de garganta, la relación también es alta:
- Entre 50% y 80% de los pacientes con asma tienen reflujo.
- El reflujo explica hasta 60% de las laringitis crónicas.
- Explica entre 25% y 50% de los casos de globo faríngeo.
- En el dolor de pecho de origen no cardiaco (ya descartado el corazón), el reflujo es la causa individual más común.
Atípico no significa raro. Significa que no encaja con lo que esperamos que se sienta un problema del estómago.
¿Cuándo sospechar reflujo aunque no haya agruras?
Hay 5 escenarios donde vale la pena pensar en reflujo aunque el paciente jamás haya tenido agruras.
1. Tos crónica que no se cura
Una tos que dura más de 8 semanas en alguien que no fuma, que no toma medicamentos para la presión del tipo de los IECA (captopril, enalapril, lisinopril, que producen tos como efecto adverso) y a quien ya se le descartó goteo posnasal y asma, deja pocas opciones sobre la mesa. El reflujo es una de las principales.
Es una tos seca, que empeora al acostarse o después de comer, y que suele haber pasado ya por varios antibióticos sin éxito.
2. Asma de difícil control
Un asma que se diagnosticó en la vida adulta, sin antecedentes de alergias, que empeora en la noche o después de las comidas y que no termina de responder a los inhaladores bien indicados, merece que alguien pregunte por reflujo.
3. Síntomas de garganta que van y vienen
Ronquera intermitente, carraspeo permanente, sensación de cuerpo extraño, laringitis que se repite sin infección que la explique. Sobre todo cuando el otorrinolaringólogo describe una laringe irritada sin causa clara.
4. Dolor de pecho, con una advertencia importante
Primero se descarta el corazón, siempre, sin excepciones. Solo después de eso tiene sentido pensar en el esófago.
5. Desgaste del esmalte dental
Este lo suele encontrar el dentista antes que el médico. El desgaste del esmalte en la cara interna de los dientes, sin que la persona rechine ni tome cosas ácidas en exceso, es un rastro bastante específico de ácido que ha estado llegando hasta la boca.
¿Entonces toda tos crónica es reflujo?
No, y siendo honesto, aquí hay una tensión que vale la pena nombrar.
Por un lado, se ha reportado que hasta 75% de los pacientes cuya tos es causada por reflujo no tienen ningún síntoma digestivo.
Por el otro, el consenso mexicano advierte que en ausencia de pirosis o regurgitación, la probabilidad de que un síntoma laríngeo o bronquial se deba a reflujo es baja. Y una revisión reciente de la Asociación Americana de Gastroenterología calcula que entre 50% y 60% de los pacientes con síntomas extraesofágicos simplemente no tienen reflujo.
Las dos cosas son ciertas al mismo tiempo, y creo que ahí está el punto. El reflujo hay que tenerlo en la lista de sospechosos, pero no es el culpable automático de toda tos que no se quita. Cuando además hay agruras o regurgitaciones, la sospecha se vuelve mucho más sólida.
¿El tratamiento del reflujo atípico es diferente?
En lo esencial, no. Es el mismo que para el reflujo de toda la vida, en tres escalones:
- Medidas que casi nadie quiere oír porque no vienen en caja. Bajar de peso cuando hay sobrepeso, no acostarse durante las 3 horas siguientes a la comida, elevar la cabecera de la cama, cenar ligero, reducir alcohol y tabaco.
- Inhibidores de bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol), que disminuyen la producción de ácido.
- Cirugía antirreflujo en casos seleccionados. La funduplicatura reconstruye la barrera entre el estómago y el esófago.
Lo que sí cambia es qué tan bien funciona cada cosa.
¿Funciona el omeprazol para la tos y la ronquera por reflujo?
No como quisiéramos, y esta es probablemente la parte más importante del asunto.
Para la pirosis, los inhibidores de bomba funcionan bien y funcionan rápido. Para los síntomas atípicos, la evidencia es bastante más tibia:
- Laringitis crónica: un metaanálisis de 8 estudios aleatorizados no encontró ventaja del medicamento sobre el placebo (riesgo relativo 1.28, con un intervalo de confianza que cruza el 1).
- Tos crónica: 5 estudios tampoco mostraron un beneficio claro.
- Asma: 11 estudios encontraron una mejoría estadísticamente significativa, pero probablemente demasiado pequeña para que el paciente la note.
Eso no significa que el tratamiento no sirva nunca; significa que el grupo de pacientes con síntomas atípicos está mezclado, y que en buena parte de ellos el reflujo no es el problema.
Por eso la recomendación actual es no insistir a ciegas. Si un intento de tratamiento bien hecho (hasta 12 semanas) no mejoró nada, lo razonable no es cambiar de marca de inhibidor, sino hacer estudios objetivos que confirmen o descarten el reflujo.
Vale la pena decirlo aparte, porque es un patrón que veo seguido en consulta: hay personas que llevan años tomando la pastilla todos los días sin que nadie revise si sigue siendo necesaria, y eso tiene su propio costo. Lo escribí a detalle en los efectos adversos del omeprazol a largo plazo.
¿Qué estudios sirven para confirmar el reflujo?
- Endoscopia. Permite ver directamente el esófago y el estómago, y detectar esofagitis, hernia hiatal u otras causas.
- pH-impedanciometría de 24 horas. Mide durante un día completo cuánto ácido sube realmente al esófago, y permite correlacionar los episodios con los síntomas.
Son los estudios que convierten una sospecha en un diagnóstico, y son especialmente importantes cuando los síntomas son atípicos, justamente porque ahí la sospecha clínica falla más.
¿La cirugía antirreflujo quita la tos?
Con la cirugía pasa algo parecido que con el medicamento. En pacientes bien seleccionados los resultados son buenos.
En una serie de pacientes con tos crónica por reflujo operados con funduplicatura, la tos se curó en 59.5% y mejoró de forma importante en otro 12.7%. Pero el predictor más fuerte de que a alguien le vaya bien fue tener también síntomas típicos, con una probabilidad 6 veces mayor de curarse.
Y hay una regla que conviene tener presente antes de entrar a un quirófano: la falta de respuesta al medicamento predice la falta de respuesta a la cirugía.
La funduplicatura corrige el reflujo, no la tos. Si la tos no venía del reflujo, operar no la va a quitar. Si quieres ver en qué consiste el procedimiento y en qué casos sí está indicado, lo explico en la página de cirugía de reflujo gastroesofágico y hernia hiatal.
Lo atípico no es el síntoma
Al paciente del inicio le hicimos estudios, salió con reflujo confirmado y con el tratamiento la tos se le quitó en unas semanas. No siempre termina así, y vale la pena decirlo, porque por cada paciente al que le pasa eso hay otro cuya tos resulta ser de otra cosa.
Lo que sí me parece que se repite es el camino previo. Un año de tos, varios antibióticos, un inhalador y ninguna pregunta sobre el estómago, porque el estómago no dolía.
La palabra atípico no describe al síntoma. Describe nuestra costumbre de buscar el problema donde duele.
Este texto tiene fines informativos y no sustituye una valoración médica. Si tienes tos crónica, ronquera persistente, dificultad para tragar, pérdida de peso o dolor de pecho, lo ideal es que te valore un médico antes de asumir que se trata de reflujo.
¿Llevas meses con tos, ronquera o algo atorado en la garganta y nadie te ha preguntado por el estómago? Agenda una valoración para revisar si el reflujo tiene algo que ver y qué estudios harían falta para confirmarlo.
Referencias
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